home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 5007.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  105 lines
  1. /*Florida living will*/
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH FLORIDA LIFE
  3. PROLONGING PROCEDURE ACT, F.S. 765.05
  4.  
  5.  
  6.              DECLARATION OF @001
  7.  
  8.  
  9.  
  10.  
  11.     Declaration made this __________ day of _____________
  12.  
  13. 19________.  I @001 willfully and voluntarily
  14.  
  15. make known my desire that my dying shall not be artificially
  16.  
  17. prolonged under the circumstances set forth below, do hereby
  18.  
  19. declare:
  20.  
  21.  
  22.     If at any time I should have a terminal condition,
  23.  
  24. and if my attending physician has determined that there can
  25.  
  26. be no recovery from such condition and my death is imminent,
  27.  
  28. I direct that such procedures be withheld or withdrawn, and 
  29.  
  30. that I be permitted to die naturally with only the 
  31.  
  32. administration of medication or the performance of any medical 
  33.  
  34. procedure deemed necessary to provide me with comfort care or 
  35.  
  36. to alleviate pain.
  37.  
  38.  
  39.     In the absence of my ability to give directions
  40.  
  41. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  42.  
  43. my intention that this declaration shall be honored by my
  44.  
  45. family and physicians as the final expression of my legal right
  46.  
  47. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  48.  
  49. consequences for such refusal.
  50.  
  51.  
  52.     If I have been diagnosed as pregnant and that 
  53.  
  54. diagnosis is known to my physician, this declaration shall have 
  55.  
  56. no force or effect during the course of my pregnancy.  
  57.  
  58.  
  59.     I understand the full import of this declaration and
  60.  
  61. I am emotionally and mentally competent to make this
  62.  
  63. declaration.
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68. ________________________________________
  69.  
  70. @001
  71.  
  72. City of residence: @002
  73.  
  74. County of residence: @003
  75.  
  76. State of residence: @004
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.             Date: ________________________
  84.  
  85.  
  86.     The declarant has been personally known to me and
  87.  
  88. I believe him or her to be of sound mind.
  89.  
  90.  
  91.  
  92.                 ___________________________________________
  93.                 Witness:
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.                 ___________________________________________
  99.                 Witness:
  100.  
  101.  
  102.  
  103. Date: ___________________________
  104. 
  105.